Корзина
+375
29
652-38-87
+375
33
904-47-27
+375
25
743-99-18
БеларусьМинск
Корзина
MedBooks
  • MedBooks
  • Статьи
  • Фрагмент книги "Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии"

Фрагмент книги "Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии"

Фрагмент книги "Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии"

РУКОВОДСТВО ПО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Купить книгу "Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии" 

можно ЗДЕСЬ

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы здра-

воохранения, представляет первый уровень контакта граждан с системой

здравоохранения и первый этап непрерывного процесса охраны здоровья,

оказания медицинской помощи. Включает мероприятия по профилактике,

диагностике, лечению и медицинской реабилитации наиболее распростра-

ненных неосложненных заболеваний и состояний, наблюдению за течением

беременности и послеродового периода, формированию здорового образа

жизни и санитарно-гигиеническому образованию населения.

Оказание первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической

помощи осуществляется по территориально-участковому принципу.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фель-

дшерами, акушерками и другими медицинскими работниками со средним

медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная, акушерско-гинекологическая

помощь оказывается врачами акушерами-гинекологами, врачами общей

практики (семейными врачами) в случае отсутствия акушеров-гинекологов

и специалистами разного профиля.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неот-

ложной формах в амбулаторных условиях.

Позитивный опыт организации первичной медико-санитарной помощи

в России имеет исторические корни: в 1978 г. Декларацией Всемирной орга-

низации здравоохранения (ВОЗ) рекомендована модель диспансеризации

беременных, принятая в СССР, для всех стран с государственным здравоох-

ранением.

Бесплатная первичная медико-санитарная помощь предоставляется насе-

лению в рамках территориальной Программы государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации (РФ) бесплатной помощи в соот-

ветствии со стандартами медицинской помощи, которая утверждается ежегод-

но постановлением Правительства РФ. Постановлением Правительства РФ

от 22 октября 2012 г. № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплат-

ного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый

период 2014 и 2015 годов» в рамках Программы бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная),

медицинская помощь;

34 Глава 1

• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская

помощь.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в меди-

цинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях,

в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования

семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков

и центрах медицинской профилактики.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицин-

ская помощь оказывается безотлагательно женщинам при состояниях, требую-

щих срочного медицинского вмешательства:

• осложнениях беременности и послеродового периода, при родах;

• нарушениях репродуктивного здоровья (внематочной беременности,

кровотечении и т.д.).

Стационарная медицинская помощь предоставляется женщинам в случае

острых, обострения хронических заболеваний, осложнений беременности,

родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют кру-

глосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов

лечения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях,

требующих специальных методов диагностики, лечения и использования

сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Женская консультация — ключевое звено амбулаторно-поликлинической

службы в акушерстве и гинекологии. Наряду с женскими консультациями

амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь оказывают в сельских

врачебных амбулаториях (СВА), акушерско-гинекологических кабинетах мед-

санчастей, поликлиник и на фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП). Указан-

ная сеть первичной акушерско-гинекологической помощи позволяет практи-

чески всем женщинам находиться под наблюдением медицинского персонала.

В РФ до 80% ресурсов здравоохранения используется для финансиро-

вания дорогостоящей стационарной медицинской помощи против 30–50%

в экономически развитых странах. Госпитализация в круглосуточный стацио-

нар не всегда бывает оправданной: около 30% больных госпитализируются

необоснованно и могут получать помощь с использованием стационарзаме-

щающих технологий. Свыше 20% операций, проводимых в стационаре, можно

выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (Комаров Ю.М., 2008).

Внедрение стационарзамещающих технологий является обоснованным и

целесообразным в современных социально-экономических условиях, обе-

спечивает эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня

необоснованных госпитализаций, является резервом экономии ресурсов,

позволяет амбулаторно-поликлиническим учреждениям повысить эффектив-

ность работы и качество оказываемой медицинской помощи.

В целях регулирования вопросов оказания медицинской помощи жен-

щинам приказом Минздрава России № 572н от 12.11.2012 г. утвержден

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гине-

кология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных

технологий — ВРТ). Положение о структурных подразделениях учреждений,

оказывающих акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, их табе-

ли оснащения и штатное расписание определены, а также виды и объемы

Нормативное правовое обеспечение первичной медико-санитарной акушерско-... 35

оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения различ-

ного уровня.

Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские органи-

зации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь,

независимо от форм собственности.

Органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья

организуют оказание медицинской помощи женщинам в период беременно-

сти, родов и в послеродовом периоде в соответствии с настоящим Порядком

на основании листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений

в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

При физиологическом течении беременности пациенток осматривают

врачи:

• акушер-гинеколог — не менее 7 раз;

• терапевт — не менее 2 раз;

• стоматолог — не менее 2 раз;

• оториноларинголог, офтальмолог — не менее 1 раза (не позднее

7–10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

• другие врачи-специалисты — по показаниям с учетом сопутствующих

заболеваний.

Рекомендуемое время, отведенное на первичный осмотр одной беремен-

ной, составляет 30 мин, на повторный осмотр — 20 мин.

Скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят троекратно:

при сроках беременности 11–14, 18–21 и 30–34 нед.

При сроке 11–14 нед беременную направляют в медицинскую организа-

цию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для

комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития

ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специ-

альную подготовку и имеющими допуск на проведение скринингового УЗИ

в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связан-

ного с беременностью плацентарного протеина А и свободной β-субъединицы

хорионического гонадотропина человека [β-ХГЧ]) с последующим программ-

ным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хро-

мосомными болезнями.

При сроке 20–22 нед беременную направляют в медицинскую организацию,

осуществляющую пренатальную диагностику (УЗИ), в целях исключения позд-

но манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30–34 нед УЗИ осуществляют по месту наблюде-

ния беременной.

При установлении у беременной высокого риска по хромосомным наруше-

ниям у плода (индивидуальный риск — 1/100 и выше) в I триместре беремен-

ности и/или выявлении врожденных аномалий (пороков развития — ВПР)

у плода в I, II и III триместре беременности врач акушер-гинеколог направля-

ет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического

консультирования и установления или подтверждения пренатального диагно-

за с использованием инвазивных методов исследования.

В случае установления в медико-генетической консультации (центре)

пренатального диагноза врожденных аномалий (ВПР) у плода определение

дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным

консилиумом.

36 Глава 1

В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных

аномалий (ВПР) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья

ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показа-

ниям проводят независимо от срока беременности по решению перинаталь-

ного консилиума врачей после получения информированного добровольного

согласия беременной.

В целях искусственного прерывания беременности по медицинским пока-

заниям при сроке до 22 нед беременную направляют в гинекологическое отде-

ление. Прерывание беременности (родоразрешение) после 22 нед проводят

в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

При пренатально диагностированных врожденных аномалиях (ВПР) плода,

при которых по заключению перинатального консилиума врачей, состоящего

из акушера-гинеколога, неонатолога и детского хирурга, возможна хирурги-

ческая коррекция в неонатальном периоде, беременных для родоразрешения

направляют в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реа-

нимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые кру-

глосуточно работающими врачами-неонатологами, владеющими методами

реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При врожденных аномалиях (ВПР) плода, требующих оказания специа-

лизированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

плоду или новорожденному в перинатальном периоде, и при невозможности

оказания необходимой медицинской помощи в субъекте РФ беременную по

заключению консилиума врачей, в состав которого входят акушер-гинеколог,

врач ультразвуковой диагностики, генетик, неонатолог, детский кардиолог

и детский хирург, направляют в медицинскую организацию, имеющую лицен-

зию на оказание данного вида медицинской помощи.

Основными задачами диспансерного наблюдения женщин в период

беременности являются предупреждение и ранняя диагностика возможных

осложнений беременности, родов, послеродового периода и болезней ново-

рожденных.

При постановке беременной на учет в соответствии с заключениями про-

фильных специалистов врач акушер-гинеколог до 11–12 нед беременности

решает вопрос о возможности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности

с учетом состояния беременной и плода осуществляет врач акушер-гинеколог

до 22 нед беременности.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показани-

ям при сроке до 22 нед беременную направляют в гинекологическое отделение

медицинской организации, имеющей возможность оказания специализиро-

ванной (в том числе реанимационной) медицинской помощи (при наличии

специалистов соответствующего профиля, по которому определены показа-

ния к искусственному прерыванию беременности).

Оказание медицинской помощи беременным осуществляется в соответ-

ствии с медико-экономическими стандартами.

Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беремен-

ности, родов и в послеродовом периоде регулируется приложением (см. При-

ложение 5) к Порядку.

При показаниях беременным предлагают долечивание и реабилитацию

в специализированных санаторно-курортных организациях.

Нормативное правовое обеспечение первичной медико-санитарной акушерско-... 37

Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в ста-

ционар беременных на родоразрешение с учетом степени риска возникнове-

ния осложнений в родах.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения,

беременную направляют в профильное отделение медицинской организации

вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюде-

ния и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом

акушером-гинекологом.

При осложнениях беременности женщину направляют в акушерский ста-

ционар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальных заболева-

ний беременную направляют в стационар медицинской организации по про-

филю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов

после срока 22 нед беременную направляют в акушерский стационар, имеющий

отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

При сроке беременности 35–36 нед с учетом течения беременности

по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беремен-

ности и родов на основании результатов всех проведенных исследований,

в том числе консультаций врачей-специалистов, врач акушер-гинеколог фор-

мулирует полный клинический диагноз и определяет место планового родо-

разрешения.

Беременную и членов ее семьи врач акушер-гинеколог заблаговременно

информирует о медицинской организации, в которой планируется родоразре-

шение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается

индивидуально.

В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров

направляют беременных:

• с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской

тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по

профилю заболевания, включая рост беременной менее 150 см, алкого-

лизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

• с отягощенным акушерским анамнезом, к которому относятся: возраст

до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие,

случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой

массой тела, болезнь оперированной матки, преэклампсия, эклампсия

в предыдущую беременность, акушерские кровотечения, операции на

матке и придатках, рождение детей с ВПР, пузырный занос, прием тера-

тогенных препаратов;

• с акушерскими осложнениями, такими как ранний токсикоз с мета-

болическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипер-

тензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический

конфликт (Rh- и АВ0-изосенсибилизация), анемия, неправильное поло-

жение плода, заболевания плаценты и экстраэмбриональных структур,

плацентарная недостаточность (ПН), многоплодие, многоводие, мало-

водие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную

инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков;

• с выявленными нарушениями развития и роста плода (ЗРП) для опре-

деления акушерской тактики и места родоразрешения.

38 Глава 1

Порядок оказания медицинской помощи беременным с врожденными порока-

ми сердца (ВПС) у плода включает следующие этапы.

• Диагноз ВПС у плода устанавливают на сроке 17–22 нед беременности.

В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической

помощи, консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, врача уль-

тразвуковой диагностики, кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга

определяет прогноз для развития плода и жизни новорожденного.

• Лечащий врач предоставляет беременной информацию о результатах

обследования, наличии ВПС у плода и прогнозе для здоровья и жизни

новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных

вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах

проведенного лечения, на основании чего беременная принимает реше-

ние о вынашивании или прерывании беременности.

• При наличии у плода ВПС, не совместимого с жизнью, или сочетанных

пороков с неблагоприятным прогнозом, а также при отказе беременной

от медицинского вмешательства в целях лечения ВПС у новорожденного

рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям.

При отказе прерывания беременности из-за наличия ВПС или иных соче-

танных пороков, не совместимых с жизнью, беременность ведут в соответ-

ствии с Порядком. Медицинская организация для родоразрешения определя-

ется экстрагенитальными заболеваниями у беременной и/или особенностями

течения беременности.

При ухудшении состояния плода, а также развитии ПН беременную

направляют в акушерский стационар.

При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сер-

дечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помо-

щи, консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, сердечно-сосудистого

хирурга (кардиолога), детского кардиолога (педиатра), педиатра (неонатолога)

руководствуется следующими положениями.

При наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вме-

шательства после рождения ребенка, беременную направляют для родоразре-

шения в медицинскую организацию, имеющую лицензию на осуществление

медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинеко-

логии, сердечно-сосудистой хирургии и/или детской хирургии, и возможность

оказания неотложной хирургической помощи, в том числе с привлечением

сердечно-сосудистых хирургов из профильных медицинских организаций,

или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реани-

мации для новорожденных и реанимобиль для экстренной транспортировки

новорожденного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую

помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», для проведения меди-

цинского вмешательства.

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые

7 дней жизни, относятся:

– простая транспозиция магистральных артерий;

– синдром гипоплазии левых отделов сердца;

– синдром гипоплазии правых отделов сердца;

– предуктальная коарктация аорты;

– перерыв дуги аорты;

– критический стеноз легочной артерии;

Нормативное правовое обеспечение первичной медико-санитарной акушерско-... 39

– критический стеноз клапана аорты;

– сложные ВПС, сопровождаемые стенозом легочной артерии;

– атрезия легочной артерии;

– тотальный аномальный дренаж легочных вен.

При наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вме-

шательства в течение первых 28 дней — 3 мес жизни ребенка, беременную

направляют для родоразрешения в медицинскую организацию, имеющую

в своем составе отделение реанимации для новорожденных.

При подтверждении диагноза и показаниях к хирургическому вмешатель-

ству консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, детского сердечно-

сосудистого хирурга (кардиолога), неонатолога (педиатра) составляет план

лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорож-

денному в кардиохирургическом отделении. Транспортировку новорожденно-

го к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной,

медицинской помощи осуществляет реанимационная неонатальная бригада.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение

первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

– общий артериальный ствол;

– коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиен-

та на перешейке после рождения (оценка посредством динамического

пренатального эхокардиографического контроля);

– умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками

нарастания градиента давления (оценка посредством динамического

пренатального эхокардиографического контроля);

– гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

– большой дефект аортолегочной перегородки;

– аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной

артерии;

– гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недо-

ношенных.

К ВПС, требующим оперативного вмешательства до 3 мес жизни, от-

носятся:

– единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии;

– атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легоч-

ной артерии;

– атрезия трикуспидального клапана;

– большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

– тетрада Фалло;

– двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

Медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой пери-

од оказывают в рамках специализированной, в том числе высокотехноло-

гичной, и скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи

в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление меди-

цинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии

(за исключением использования ВРТ).

Правила организации деятельности родильного дома (отделения), реко-

мендуемые штатные нормативы родильных домов (отделений), стандарт осна-

щения родильного дома (отделения) регулируются приложениями (см. При-

ложения 6, 7, 8) к Порядку.

 

Предыдущие статьи