Корзина
+375
29
652-38-87
+375
33
904-47-27
+375
25
743-99-18
БеларусьМинск
Корзина
MedBooks

НЕОТЛОЖНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

Руководство посвящено диагностике и лечению острых отравлений лекарствен- ными средствами и химическими веществами, с которыми встречается врач любой специальности. В первую очередь оно ориентировано на врачей «первого контакта», т.е. специалистов до

ГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Глава 1. Общие сведения об острых отравлениях . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1. Фазы и периоды в течении острого отравления . . . . . . . . . . . . . 8
1.2. Виды и причины острых отравлений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Глава 2. Жизнеопасные клинические синдромы, возникающие
при острых отравлениях и способы их лечения на догоспитальном
этапе и в приемном отделении стационара
(в отделении экстренной помощи) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1. Синдром нарушения дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.1.1. Нарушения дыхания по периферическому типу . . . . . . . 14
2.1.2. Нарушения дыхания по центральному типу . . . . . . . . . . 14
2.1.3. Нарушения дыхания, возникающие вследствие
паралича дыхательной мускулатуры и действия ядов —
гипоксантов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1.4. Бронхоспазм и ларингоспазм. Острый стеноз гортани . . . 18
2.2. Синдром нарушения гемодинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2.1. Артериальная гипотензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.2.2. Брадикардитические яды, вызывающие угнетение
автоматизма и блоки проведения импульса . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.2.3. Расширение комплекса QRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.2.4. Тахикардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.5. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2.6. Артериальная гипертензия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.3. Синдромы поражения нервной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.3.1. Токсическая кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.3.2. Психомоторное возбуждение, делирий,
острый интоксикационный психоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.3.3. Гипотермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.3.4. Гипертермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.3.5. Судорожный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.3.6. Болевой синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.3.7. Поражение периферических нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3.8. Экстрапирамидные синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3.9. Рабдомиолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.4. Синдромы, отсроченные во времени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
2.4.1. Синдром острой почечной недостаточности . . . . . . . . . . 59
2.4.2. Синдром острой печеночной недостаточности . . . . . . . . 62
Глава 3. Безопасность в работе врача «первого контакта» . . . . . . . 65
3.1. Оценка токсической ситуации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.2. Соблюдение токсикологической настороженности . . . . . . . . 65
3.3. Предупреждение вторичной контаминации . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.4. Сбор токсикологического анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.5. Сбор вещественных доказательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Глава 4. Диагностика острых отравлений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.1. Медиаторные токсиндромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.2. Неспецифические симптомы, входящие в состав
медиаторного токсиндрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.2.1. Токсические агенты, изменяющие диаметр зрачков . . . 77
4.2.2. Токсические агенты, изменяющие состояние
кожного покрова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.2.3. Токсические агенты, изменяющие запах
в окружающей среде и окраску биосред . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.2.4. Токсические агенты, имитирующие симптомы
«острого живота» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.3. Уточняющие симптомы, выявляемые при клинической
оценке состояния больного и лабораторном исследовании
его биосред . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.3.1. Токсические агенты, изменяющие содержание
глюкозы в крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4.3.2. Токсические агенты, изменяющие содержание
натрия в плазме крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.3.3. Токсические агенты, изменяющие содержание
калия в плазме крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.3.4. Оценка анионного и осмолярного промежутков . . . . . . 93
Глава 5. Тактика оказания токсикологической помощи
на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара . . . . 95
5.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.2. Детоксикация и деконтаминация на догоспитальном этапе
и в приемном отделении стационара (в отделении экстренной
помощи) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5.3. Алгоритм действия и преемственность действий на этапах
оказания токсикологической помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.3.1. Догоспитальный этап . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.3.2. Отделение экстренной помощи стационара . . . . . . . . . 103
4 Оглавление
Глава 6. Взаимодействие врача с химико-токсикологической
лабораторией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.1. Правила отбора проб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6.2. Форма-заказ на выполнение исследований
в химико-токсикологической лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Глава 7. Основные виды острых отравлений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Глава 8. Антидоты и сопутствующие лекарственные препараты,
используемые для лечения острых отравлений . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350
Оглавление 5
Посвящаю своей жене Ляле,
без которой ничего бы не вышло.
ПРЕДИСЛОВИЕ
На протяжении последнего десятилетия городским и областным
Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга зарегис-
трировано более 250 наименований лекарственных препаратов и
химических веществ, вызывавших острые отравления. К любому
острому отравлению следует относиться как к жизнеопасной ситу-
ации, любого больного с подозрением на острое отравление следует
госпитализировать и наблюдать в стационаре. «…Незамедлительное
и адекватное лечение острого отравления может свести к минимуму
его вредные последствия и спасти жизнь человеку…» (ВОЗ, 1998).
Врач догоспитального этапа является специалистом «первого
контакта», который оказывает первую специализированную меди-
цинскую помощь при острых отравлениях, поэтому догоспитальный
этап следует расценивать как один из наиболее важных во всей сис-
теме оказания помощи токсикологическим больным.
Вместе с тем на догоспитальном этапе диагностические и лечеб-
ные возможности врачей ограничены. Это обстоятельство диктует
ряд особенностей в тактике действий врача скорой медицинской
помощи
.
В приемном отделении стационара (в отделении экстренной помо-
щи) возможности проведения дополнительного обследования боль-
ного и, что особенно важно, направленной фармакотерапии сущест-
венно расширяются. Несмотря на то что обе категории специалистов
относят к врачам неотложной медицины, многие лекарственные
средства, необходимые для лечения токсикологических больных,
недоступны врачам догоспитального этапа. Тем не менее мы кратко
изложили основные сведения о действии таких препаратов с расче-
том на то, что рано или поздно эти крайне необходимые лекарствен-
ные средства будут внедрены в практику догоспитального этапа для
обеспечения преемственности лечения больных.
Книга состоит из 8 частей. В первой части представлены сведения
о динамике течения острого отравления в целом; во второй — рас-
смотрены основные жизнеугрожающие состояния, возникающие
при острых отравлениях, и способы их лечения на догоспитальном
этапе и в приемном отделении стационара (в отделении экстренной
помощи). Третья часть посвящена вопросам безопасности в работе
врачей «первого контакта» и особенностям сбора токсикологическо-
го анамнеза у больного. Четвертая часть содержит сведения о диа-
гностике и дифференциальной диагностике острых отравлений на
догоспитальном этапе и в стационаре. Пятая часть посвящена прави-
лам деконтаминации и детоксикации, которые нужно соблюдать при
оказании помощи больному, а шестая — особенностям взятия проб
биологических сред, необходимых для верификации отравления.
В седьмой части книги в алфавитном порядке изложен материал о
наиболее важных отравлениях. В отличие от специализированных
токсикологических центров, в которых перевод больного в токси-
кологическую реанимацию не составляет труда, для отделений экс-
тренной помощи стационаров необходимо уточнение, в каких случа-
ях следует переводить больного в ОРИТ или в токсикологический
центр. Эти уточнения также даны в седьмой части книги. В восьмой
части представлена информация об антидотах, фармакологических
антагонистах и некоторых сопутствующих препаратах, применя-
емых для лечения острых отравлений. В приложении приводятся
таблицы с показателями фармакокинетики лекарственных веществ,
а также другие сведения, которые можно использовать в работе врача
первого контакта.
Книга построена таким образом, что позволяет читателю быстро
находить необходимую информацию, и имеет предметный указа-
тель.
В подготовке этой книги большое участие приняли сотрудни-
ки кафедры неотложной медицины, клинической токсикологии
СПбМАПО и Института Токсикологии ФМБА: В.Е. Марусанов,
И.Ю. Лукьянова, Н.В. Петрова, С.А. Климанцев, В.Д. Великова и
Т.Н. Саватеева, а также главный токсиколог Грузии Т.С. Кобидзе,
которым автор выражает искреннюю благодарность.
В.В. Афанасьев
Предисловие 7
Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
1.1. ФАЗЫ И ПЕРИОДЫ
В ТЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ
Первая фаза — токсикогенная , начинается со скрытого периода,
во время которого происходит фрагментация лекарственной формы
и клинические признаки интоксикации не выявляются (рис. 1.1).
Затем следует резорбтивный период интоксикации (ранняя токси-
когенная фаза), который проявляется избирательным действием
яда на рецепторы. Он кратковременный, однако в этот период можно
выявить специфические симптомы действия ядовитого вещества.
Далее концентрация яда нарастает и достигает токсического уров-
ня (Сmах). Избирательное действие переходит в общетоксичекое.
Возникают системные эффекты интоксикации: кома, судороги, нару-
шения проводимости и ритма сердца и т.д. Через определенное время
концентрация ядовитого вещества снижается, начинается сомато-
генная фаза отравления, которая завершается периодом осложнений
и последствий.
В токсикогенной фазе содержание ядов в биосредах определя-
ют химико-токсикологическими методами, что имеет не только
медицинское значение для верификации острого отравления, но и
юридическое, например при проведении судебно-медицинской экс-
пертизы.
На скорость развития интоксикации оказывают действие путь
введения, токсичность, принятая доза и время экспозиции яда, а
также возраст больного и условия окружающей среды, при которых
произошло отравление. При внутривенных отравлениях скрытый
период отсутствует. При ингаляционных отравлениях может воз-
никать период мнимого благополучия, когда отек бронхов и альвеол
временно препятствует резорбции ядовитого вещества.
Общие сведения об острых отравлениях 9
На догоспитальном этапе можно определить специфическое дейс-
твие ядов при всасывании их в кровь, которое может проявиться в
виде медиаторных синдромов отравления.
Врач догоспитального этапа регистрирует клинические призна-
ки острого отравления, проводит первичную дифференциальную
диагностику, оказывает экстренную помощь, осуществляет забор
биосред и выполняет транспортировку больного в стационар, поэто-
му догоспитальный этап является наиболее важным в диагностике
отравлений и всей системе мероприятий по оказанию медицинской
помощи токсикологическим больным.
1.2. ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Случайные отравления возникают в ситуациях, когда:
ядовитое вещество попадает в руки детей и лиц пожилого возрас-
та, не знающих, с чем они имеют дело;
люди ошибочно принимают яд вместо пищевого продукта или
напитка, потому что он находится не в оригинальной упаковке;
не соблюдаются инструкции при использовании бытовых хими-
катов и ядохимикатов (пестицидов, роденцидов, гербицидов и
т.д.);
не соблюдаются правила безопасности при работе с химически-
ми веществами;




Рис. 1.1. Течение острого отравления во времени, фазы отравления и перио-
ды, в течение которых изменяется концентрация яда в плазме крови
10 Глава 1
ядовитые газы и пары, не имеющие «сигнальных» признаков,
попадают в организм при вдыхании.
Особенно опасны отравления у маленьких детей в возрасте от 1 до
4 лет — некоторые препараты могут оказаться для них смертельными
при проглатывании даже 1 таблетки (табл. 1.1).
Преднамеренные (суицидальные) отравления. Список веществ
при таком виде отравления примерно одинаков во всех странах
(ВОЗ, 2005) и выглядит следующим образом:
антидепрессанты и анальгетики;
препараты наркотического действия, в том числе «уличные»
наркогены;
седативно-гипнотические средства;
лекарственные препараты, действующие на сердечно-сосудис-
тую систему;
химические реагенты и средства бытовой химии;
средства для лечения бронхиальной астмы.
В городах преимущественно используют лекарственные препараты,
в сельской местности — чаще пестициды и средства бытовой химии.
Криминальные отравления (использование яда для нанесения
вреда другим, ВОЗ, 2005). Врачу догоспитального этапа необходимо
знать основные мотивы криминальных отравлений, так как это обес-
печивает его безопасность при работе с пострадавшим и осведомлен-
ность при контакте с органами следствия. Итак, мотивы криминаль-
ных отравлений могут быть следующими:
1) с целью преднамеренного убийства (завладение материальны-
ми ценностями, имуществом, деньгами, собственностью, устранение
политических соперников, претендентов на должность, свидетелей,
ревность; месть), используют соли тяжелых металлов, ФОСы, алко-
голь, кокаин , героин , стрихнин , таллий, миорелаксанты, токсины
микроорганизмов и другие яды;
2) с целью приведения в беспомощное состояние (ограбление,
изнасилование, дискредитация); используют холиноблокаторы, ком-
бинации психолептиков и психоаналептиков и другие препараты,
вызывающие когнитивные расстройства и амнезию;
3) с целью отравления, вызывая тяжелое расстройство здоровья
(возможно, смерть), однако без цели убийства, или приведения в бес-
помощное состояние:
при попытке повышения настроения и/или усиления сексуаль-
ного влечения партнера используют психостимуляторы, канта-
ридин♠, амилнитрит;
 
Предыдущие статьи