Корзина
+375
29
652-38-87
+375
33
904-47-27
+375
25
743-99-18
БеларусьМинск
Корзина
MedBooks

Руководство участкового педиатра

Руководство участкового педиатра

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Второе десятилетие XXI в. характеризуется некоторой стабилиза-
цией показателей по туберкулезу. В целом же ситуация с туберкулезом
продолжает оставаться весьма напряженной. Сохраняются высокие
показатели заболеваемости туберкулезом детей. Современная небла-
гоприятная эпидемическая ситуация может быть разрешена только
совместными усилиями врачей противотуберкулезной службы и общей
лечебной сети. Повышение уровня знаний врачей всех специальностей
по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления
туберкулеза среди детей может способствовать улучшению здоровья
детского населения в целом.
Туберкулез — инфекционное заболевание с длительным перио-
дом между инфицированием и развитием болезни, сопровождающее-
ся многообразием клинических проявлений, поражением различных
органов и систем, что создает своеобразие эпидемического процесса
и отличает его от других инфекционных болезней. Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста
Этиология и эпидемиология
Вызывающие туберкулез микобактерии объединены в комплекс
M. tuberculosis complex, включающий:
– M. tuberculosis — человеческий тип, вызывает 80–85% всех забо-
леваний туберкулезом у людей;
– M. bovis — бычий тип, вызывает 10–15% всех заболеваний тубер-
кулезом у людей;
– M. bovis BCG — вакцинный штамм;
– M. africanum — африканский тип, вызывает до 90% заболеваний
туберкулезом у населения Южной Африки, встречается в 3–5%
случаев в России;
– M. microti — мышиный тип, вызывает заболевания у мышей,
редко у человека;
– M. canettii — вид, вызывающий заболевание у собак и редко —
у человека;
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 523
– M. caprae — вид, вызывающий заболевание у диких млекопитаю-
щих (волки, лисы и др.) и редко у человека;
– M. pinnipedii — вид, вызывающий заболевание у морских млеко-
питающих (тюленей) и редко у человека.
Установлена возможность взаимного перехода бычьего и человеческо-
го вида микобактерий туберкулеза. Эти переходные формы могут вызы-
вать заболевание туберкулезом не только у человека, но и крупного рога-
того скота, овец, коз, свиней, верблюдов, реже у лошадей, собак и кошек.
Практически все позвоночные животные заболевают туберкулезом.
Туберкулез как любое инфекционное заболевание представля-
ет собой эпидемиологический процесс, состоящий из трех звеньев.
Источником инфекции является больной туберкулезом человек, реже
крупный рогатый скот; пути передачи разнообразны: аэрогенный, реже
алиментарный, контактный, внутриутробный. Третьим звеном является
восприимчивый коллектив (группы риска по развитию туберкулеза).
Выявление больных туберкулезом — систематическая, определен-
ным образом организованная и подкрепленная нормативными доку-
ментами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на
выделение лиц с подозрением на туберкулез с последующим их обсле-
дованием для подтверждения или исключения данного диагноза.
Основные методы выявления туберкулеза:
лучевая диагностика [флюорография, рентгенография, рентге-
нотомография, компьютерная томография (КТ)];
– микробиологическое исследование мокроты и мочи у лиц
с симп томами заболевания органов дыхания и почек;
– туберкулинодиагностика (скрининговый метод обследования
детей).
Обследованию подлежат пациенты:
– с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания
(респираторная симптоматика):
наличием продолжительного кашля (более 2–3 нед) с выделе-
нием мокроты;
кровохарканьем;
болями в грудной клетке, связанными с дыханием и кашлем;
– с сохраняющимися более 2–3 нед интоксикационными симп-
томами:
повышение температуры тела;
слабость;
повышенная потливость, особенно ночная;
потеря массы тела.
524 Глава 5
В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем
лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:
– клиническое обследование – изучают жалобы, анамнез, прово-
дят физикальное исследование;
– лабораторное исследование – трехкратно изучают под микро-
скопом мокроту (при ее наличии), мазок из зева, промывные
воды бронхов или промывные воды желудка на кислотоустойчи-
вые микобактерии, используя окраску по Цилю–Нельсону;
– рентгенологическое исследование органов грудной клетки
в доступном для учреждения объеме.
У детей характерной особенностью туберкулеза является вовлечение
в патологический процесс всей лимфатической системы, преимущест-
венно внутригрудных лимфатических узлов, и медленная инволюция
специфических изменений в них. Локализация возбудителя заболе-
вания в лимфатической системе — одна из причин, ограничивающих
возможность бактериологического подтверждения диагноза (более 90%
детей с впервые выявленным туберкулезом легких и внутригрудных
лимфатических узлов не являются бактериовыделителями).
Новорожденные и дети раннего возраста имеют наклонность к гене-
рализации и распространению инфекции лимфогематогенным путем
с образованием внелегочных очагов (первичный туберкулезный комп-
лекс, менингит, милиарный туберкулез и др.). В этих случаях диагно-
стика туберкулеза основана на совокупности данных анамнеза, резуль-
татов туберкулинодиагностики, клинико-рентгенологических данных
и результатов лабораторных исследований.
Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста обуслов-
лены их анатомо-физиологическими особенностями:
– незрелость клеточного и гуморального иммунитета;
– замедленная миграция клеток крови к месту воспаления;
– незавершенный фагоцитоз;
– дефицит основных компонентов комплемента;
– незрелость центра терморегуляции;
– плохо развит кашлевой рефлекс;
– недостаточное количество слизистых желез, вязкий секрет;
– верхние дыхательные пути и трахея – короткие и широкие,
остальные дыхательные пути – узкие и длинные;
– неразвита межсегментарная и междолевая плевра;
– недостаточное количество сурфактанта (ателектазы);
– в лимфоузлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный
аппарат;
– много анастомозов между лимфоузлами и сосудами.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 525
Особенности туберкулеза у детей раннего возраста
• Выявляются преимущественно по обращаемости;
– наиболее часто первоначальный диагноз — пневмония;
– неэффективность антибактериальной терапии пневмонии
заставляет проводить дифференциальную диагностику с тубер-
кулезом;
– до 1 года контакт с больным туберкулезом выявляется в 100%, от
1 до 3 лет – в 70–80% случаев;
– 2/3 больных не привиты БЦЖ вакциной или не имеют поствак-
цинального знака;
– наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гема-
тогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад
легочной ткани;
– поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят
к летальному исходу.
Выявление при обследовании по контакту
При выявлении любого случая активной формы туберкулеза
(больной человек, больное животное) контактировавших с больным
детей в обязательном порядке направляют на консультацию к фти-
зиатру и наблюдают в противотуберкулезном диспансере в IV груп-
пе диспансерного учета (ГДУ). Возможные контакты подразде-
ляют по времени на постоянные, периодические и случайные; по
месту — на семейные, родственные и бытовые: проживание в одной
квартире; проживание на одной лестничной клетке; пребывание
на территории туберкулезного учреждения; проживание в семьях
животноводов, содержащих больных туберкулезом сельскохозяйс-
твенных животных или работающих на неблагополучных по тубер-
кулезу фермах.
Цель проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемиче-
ском очаге туберкулеза — предупреждение новых случаев инфициро-
вания микобактериями туберкулеза и заболеваний в окружении боль-
ного.
Эпидемиологическое обследование очага туберкулеза с установлен-
ным у больного выделением микобактерий туберкулеза и/или фазы
распада туберкулезного процесса проводится совместно специали-
стами органов, уполномоченных осуществлять федеральный государ-
ственный санитарно-эпидемиологический надзор, и/или специалис-
тами учреждений, обеспечивающих их деятельность, и специалистами
медицинских специализированных противотуберкулезных организа-
ций в течение 3 дней с момента получения экстренного извещения.
526 Глава 5
Для выявления возможных источников распространения туберку-
лезной инфекции устанавливаются лица, контактировавшие с забо-
левшим в семье, квартире, доме, уточняются место фактического про-
живания и возможность проживания заболевшего по другим адресам,
сведения о месте работы (обучения) больного туберкулезом, в том
числе по совместительству, профессия больного.
С целью разработки комплекса санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий при обследовании очага оцени-
ваются степень его эпидемиологической опасности (риск заражения
для находящихся в нем людей), условия быта, уровень санитарно-ги-
гиенических навыков членов семьи и других лиц, контактировавших
с больным туберкулезом, наличие в очаге детей, подростков, беремен-
ных, лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, больных ВИЧ-
инфекцией.
По результатам обследования заполняется карта эпидемиологиче-
ского обследования и наблюдения за очагом туберкулеза.
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и преду-
преждения распространения заболевания специалистами медицинских
специализированных противотуберкулезных организаций (отделений,
кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилак-
тические) мероприятия:
– первичное обследование очага и лиц, контактировавших с боль-
ным в течение 14 дней с момента выявления больного;
– разработка планов оздоровительных мероприятий, динамиче-
ское наблюдение за очагом;
– изоляция и лечение больного туберкулезом;
– изоляция из очага детей (в том числе изоляция новорожденных
от бактериовыделителей на период формирования поствакцин-
ного иммунитета — не менее чем на 2 мес), подростков, бере-
менных (в случае если больной туберкулезом не госпитализи-
рован) с указанием в карте эпидемиологического обследования
и наблюдения за очагом туберкулеза;
– проведение контролируемой химиотерапии или превентивного
лечения контактным лицам, динамическое обследование кон-
тактных лиц (проведение флюорографического обследования,
туберкулинодиагностики, бактериологического обследования,
общих клинических анализов);
– организация заключительной дезинфекции, текущей дезинфек-
ции и обучение больного и контактных лиц ее методам;
– контроль текущей дезинфекции в очаге (1 раз в квартал);
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 527
– первичное обследование лиц, контактировавших с больным,
в течение 14 дней с момента выявления больного, динамическое
наблюдение за контактными лицами в установленном порядке;
– обучение больных и контактных лиц гигиеническим навыкам;
– определение условий, при которых очаг туберкулеза может быть
снят с эпидемиологического учета;
– заполнение и динамическое ведение карты, отражающей харак-
теристику очага туберкулеза и весь комплекс проводимых в очаге
мероприятий с указанием сроков их проведения.
Педиатр общей амбулаторной лечебной сети должен уметь выявлять
детей, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза, проводить
необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия
в отношении детей указанных групп, правильно и систематически приме-
нять методы по выявлению туберкулезной инфекции и предупреждению
развития заболевания в детском возрасте.
Выявление посредством туберкулинодиагностики
В ходе массовой туберкулинодиагностики, проводимой общей лечеб-
ной сетью, отбираются лица, инфицированные микобактериями тубер-
кулеза, которые во фтизиатрическом учреждении подвергаются дополни-
тельному рентгенологическому и микробиологическому обследованию.
Туберкулинодиагностика — совокупность диагностических тестов
для определения специфической сенсибилизации организма к мико-
бактериям туберкулеза с использованием Аллерген туберкулезный
очищенный для накожного, подкожного и внутрикожна примененного
(очищенного туберкулин)♠ – автоклавированного фильтрата культур
микобактерий туберкулеза.
Возможность применения туберкулина в диагностических целях
обусловлена следующими факторами:
– иммунитет к туберкулезу «нестерилен», то есть сохраняется лишь до
тех пор, пока в организме человека имеются живые микобактерии;
– туберкулин, хотя и включает белковые вещества, проявляет
свойства неполного антигена. Это значит, что он не способен
самостоятельно сенсибилизировать организм, но может иници-
ировать иммунологические реакции в организме, ранее сенси-
билизированном микобактериями;
– в защите организма от туберкулеза доминирующую роль играет
клеточный иммунитет. Гуморальный же иммунитет практиче-
ски не влияет на ход инфекционного процесса и лишь «отсле-
живает» его.
528 Глава 5
Исходя из вышеприведенных положений, можно сделать следую-
щие выводы:
– реакция на введение туберкулина будет положительной только
в том случае, если в организме имеются живые микобактерии
туберкулеза;
– размер лимфогистиоцитарного инфильтрата, развивающегося
в месте введения туберкулина, прямо пропорционален напря-
женности клеточного иммунитета к туберкулезу;
– многократное введение туберкулина в организм, не инфициро-
ванный туберкулезом, не приводит к его сенсибилизации;
– массовую туберкулинодиагностику проводят в учреждениях
общей лечебной сети.
Цель массовой туберкулинодиагностики:
– выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями
туберкулеза («вираж» туберкулиновых проб);
– выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакци-
ями на туберкулин;
– отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вак-
циной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не полу-
чивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной
БЦЖ;
– определение эпидемиологических показателей по туберкулезу
(инфицированность населения микобактериями туберкулеза,
ежегодный риск инфицирования микобактериями туберку-
леза).
В настоящее время проведение иммунодиагностики туберкулеза
у детей регламентируется приказом МЗ РФ от 29.12. 2014 г. № 951
«Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию
диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».
Для проведения иммунодиагностики применяются:
– аллергены бактерий (Аллерген туберкулезный очищенный в стан-
дартном разведении♠) (очищенный туберкулин Линниковой —
ППД-Л), биологическая активность которого измеряется
в туберкулиновых единицах (ТЕ);
– аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разве-
дении (Диаскинтест♠).
Организация иммунодиагностики:
Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят 1 раз в год всем детям с 12-ме-
сячного возраста до 7 лет включительно, при отсутствии вакцинации
БЦЖ (БЦЖ-М) — с 6-месячного возраста 2 раза в год.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 529
Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном
разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) — Диаскинтест♠ проводят
1 раз в год всем детям с 8 лет до 17 включительно.
Диагностические тесты, основанные на высвобождении Т- лимфо-
цитами in vitro ИФН-γ.
В настоящее время разработаны два коммерческих диагностических
теста, основанных на данной технологии: первый — Quanti FERON-TB
Gold (зарегистрированный в России), использует твердофазный имму-
носорбентный анализ для измерения антиген-специфичной продукции
ИФН-γ циркулирующими Т-клетками в цельной крови (под влиянием
антигенов ESAT-6,CFP-10 и TB-7.7); второй — T-SPOT.TB, с помощью
техники Elispot определяет количество мононуклеарных клеток пери-
ферической крови, продуцирующих ИФН-γ.
В России разработан аллерген туберкулезный рекомбинантный
в стандартном разведении — препарат Диаскинтест♠.
Диаскинтест♠ — аллерген туберкулезный рекомбинантный в стан-
дартном разведении представляет собой:
Рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифициро-
ванной культурой Escherichia coli, BL21(DE3)/pCFP-ESAT.
Препарат содержит два связанных между собой антигена-CFP10
и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий
туберкулеза, в том числе М. tuberculosis и М. bovis.
Проба с Диаскинтестом♠ положительная у пациентов, имеющих
вирулентные штаммы микобактерий туберкулеза, и отрицательная
у вакцинированных против туберкулеза.
Диаскинтест♠ используется во всех возрастных группах с целью:
– диагностики туберкулеза и оценки активности туберкулезного
процесса;
– дифференциальной диагностики туберкулеза;
– дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекци-
онной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
– наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими
методами.
Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллер-
геном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении —
Диаскинтест♠ идентична и проводится в соответствии с инструкцией
по применению препарата.
Детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям
(инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным в стандартном разведении — Диаскинтест♠ наряду
с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
530 Глава 5
Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном
разведении — Диаскинтестом♠ на разных руках.
Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская
сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении
и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.
Препарат вводят строго внутрикожно.
Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы
и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необхо-
димо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается приме-
нять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.
Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этило-
вым спиртом.
Для забора препарата из флакона применяется тот же шприц, кото-
рый будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.2008).
Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флако-
на прокалывают отдельной иглой для подкожных и внутримышечных
инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют
в пробке, накрыв стерильной салфеткой.
Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) препарата
и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.
Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более
2 ч в защищенном от света месте.
Пробу проводят обследуемым в положении сидя.
После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней
трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой
кожи, параллельно ее поверхности, вводят 0,1 мл препарата.
При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула
в виде лимонной корочки беловатого цвета диаметром 7–10 мм.
Если на одном предплечье ставилась проба Манту, то Диаскинтест♠
вводят в другое предплечье.
Проба Манту, Диаскинтест♠ и проведение профилактических при-
вивок.
Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным
рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6
0,2 мкг) — Диаскинтестом♠ необходимо планировать до проведения
профилактических прививок, предусмотренных Национальным кален-
дарем профилактических прививок.
При проведении профилактических прививок до постановки имму-
нодиагностических проб последние проводят не ранее чем через 1 мес
после вакцинации.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 531
Противопоказания к постановке пробы Манту и пробы с аллер-
геном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении —
Диаскинтест♠:
– распространенные кожные заболевания;
– аллергические состояния;
– эпилепсия;
– острые и хронические (в период обострения) инфекционные забо-
левания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
– соматические и другие заболевания в период обострения.
В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекци-
ям, проба проводится только после снятия карантина.
Детям, не вакцинированным против туберкулеза в роддоме, перед
вакцинацией необходимо провести пробу Манту с 2 ТЕ. Вакцинацию
против туберкулеза проводят при снятии противопоказаний и нали-
чии отрицательной пробы Манту. Детям, не вакцинированным БЦЖ,
пробу Манту выполняют с 6 мес 1 раз в полгода до получения ребен-
ком прививки, в дальнейшем — по общепринятой методике 1 раз
в год.
При массовой туберкулинодиагностике применяют внутрикожную
пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведе-
нии (ППД-Л) и пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным —
Диаскинтест♠.
Реакция на пробу Манту может оцениваться как:
– отрицательная (отсутствие папулы и гиперемии, только уколоч-
ная реакция);
– сомнительная (папула до 4 мм и гиперемия любого размера);
– положительная нормергическая (для детей — папула от 5 до
16 мм);
– положительная гиперергическая [для детей — папула от 17 мм
и более, наличие везикулонекротических реакций, лимфаденита
и лимфангоита независимо от размера папулы (рис. 5.1, см. цв.
вклейку)].
Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стан-
дартном разведении — Диаскинтестом♠ может быть:
– отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гипере-
мии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка»
до 1–3 мм в диаметре;
– сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
– положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого
размера, причем положительной нормергической при наличии
инфильтрата (папулы) до 14 мм;
532 Глава 5
– положительной гиперергической — при наличии инфильтрата
(папулы) от 15 мм и более, при везикуло-некротических измене-
ниях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера
инфильтрата (рис. 5.2, см. цв. вклейку).
В случаях дифференциальной диагностики локального туберкулеза
и других заболеваний, кроме индивидуальной непереносимости туберкули-
на, противопоказаний для постановки пробы с препаратом — Диаскинтест♠
не имеется.
Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулез-
ным рекомбинантным — Диаскинтест♠.
Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении учитывают
через 72 ч.
Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в меди-
цинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка
(форма № 112/у) и прививочном сертификате.
Отмечают: предприятие — изготовитель препарата, номер серии,
срок годности; дату проведения пробы; результат пробы — инфиль-
трат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в милли-
метрах.
При правильной организации ежегодно туберкулинодиагно-
стикой должно быть охвачено 90–95% детского населения адми-
нистративной территории. В организованных коллективах мас-
совую туберкулинодиагностику проводит специально обученный
медицинский персонал бригадным методом. При бригадном мето-
де детские поликлиники формируют бригады — две медсестры
и врач. Неорганизованным детям пробу Манту выполняют в усло-
виях детской поликлиники. В сельской местности туберкулино-
диагностику реализуют районные сельские участковые больницы
и фельдшерско-акушерские пункты. Методическое руководство
туберкулинодиагностикой осуществляет врач-фтизиатр противо-
туберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противоту-
беркулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий
поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) сов-
местно с участковым врачом-фтизиатром.
Усиление чувствительности к туберкулину наблюдают при постанов-
ке пробы Манту после проведения вакцинаций против детских инфек-
ций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревой, противопаротитной
вакцины). Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными
и положительными, а через 1–2 года они вновь становятся отрицатель-
ными. Поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 533
до выполнения профилактических прививок против детских инфек-
ций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок.
Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкули-
новой анергии. Возможны первичная анергия — отсутствие реакции
на туберкулин у неинфицированных лиц и вторичная анергия, разви-
вающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия, в свою очередь,
может быть положительной (как вариант биологического излечения
от туберкулезной инфекции) и отрицательной (при тяжелых формах
туберкулеза). Вторичная анергия также встречается при лимфогрануле-
матозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь,
краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитами-
нозах, кахексии, новообразованиях.
Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания
туберкулезом
Существуют группы детей, подлежащих постановке пробы Манту
или Диаскинтеста♠ в зависимости от возраста 2 раза в год в условиях
общей лечебной сети (приказ Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109
и приказ МЗ РФ от 29.12. 2014 г. № 951).
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновых проб 2 раза в год
в условиях общей лечебной сети:
– больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями
крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные,
получающие длительную гормональную терапию (более
1 мес);
– с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмо-
нией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной
этио логии;
– не вакцинированные против туберкулеза дети, независимо от
возраста ребенка.
Для детей из социальных групп риска, не имеющих медицинской
документации, пробу Манту с 2 ТЕ проводят сразу при поступлении
и затем 2 раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском
наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулино-
диагностику.
Детям из социальных групп риска, имеющим медицинскую доку-
ментацию при оформлении в детские и подростковые коллективы,
пробу Манту с 2 ТЕ проводят, если после предыдущей пробы прошло
более 6 мес, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном
медицинском наблюдении.
534 Глава 5
Все дети из социальных групп риска, имеющие выраженную реак-
цию на туберкулин (папула 15–16 мм), должны быть обследованы
и наблюдаться в противотуберкулезном диспансере в VIБ группе.
Интерпретация результатов массового обследования
детей посредством пробы Манту
С целью установления первичного инфицирования при массовой
туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следую-
щих детей:
– с подозрением на «вираж» туберкулиновых проб;
– с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
– с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Нужно уметь отличать поствакцинальную аллергию (иммунитет) от
инфекционной.
Для этого следует учитывать:
– интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
– количество полученных прививок против туберкулеза;
– наличие и размер поствакцинальных рубчиков;
– срок, прошедший после прививки;
– наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
– наличие клинических признаков заболевания.
В нашей стране все детское население подлежит вакцинации про-
тив туберкулеза в определенные сроки, согласно календарю приви-
вок. После введения вакцины БЦЖ в организме также развивается
гиперчувствительность замедленного типа, в результате чего реакция
с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении становит-
ся положительной — развивается так называемая поствакцинальная
аллергия. Появление положительной реакции в результате спонтан-
ного инфицирования организма расценивается как инфекционная
аллергия.
Изучение результатов проб Манту в динамике в сочетании с данны-
ми о сроках прививок БЦЖ, как правило, в подавляющем большинстве
случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между
поствакцинальной и инфекционной аллергией.
Характерные особенности поствакцинальной аллергии
• Размер папул при пробе Манту у здоровых вакцинированных
детей не превышает 11 мм.
• Гиперергических реакций не отмечается.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 535
• Наибольший размер папулы регистрируется в первый год после
вакцинации. В последующие годы размеры папул постепенно
уменьшаются вследствие постепенной элиминации вакцинного
штамма и падения напряженности иммунитета.
• К 4–7-му году после вакцинации у большинства детей отмечается
отрицательная реакция Манту
Инфекционной аллергией считается:
– гиперергическая реакция;
– появление положительной реакции Манту после отрицательной,
не связанное с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);
– стойко сохраняющаяся (на протяжении нескольких лет) реакция
с инфильтратом 12 мм и более;
– резкое усиление чувствительности к туберкулину (за 1 год воз-
растает на 6 мм и более по сравнению с предыдущей) у туберку-
линоположительных детей;
– постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствитель-
ности к туберкулину с образованием инфильтрата размером
12 мм и более.
В настоящее время для выявления туберкулезной инфекции
у детей широко применяется Диаскинтест♠ — аллерген туберкулезный
рекомбинантный в стандартном разведении (приказ Минздрава РФ
№ 855 от 29.10.2009 г.), который представляет собой рекомбинант-
ный белок, продуцируемый генетически модифицированной куль-
турой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Препарат содержит два
связанных между собой антигена CFP10 и ESAT6, присутствующих
в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе М. tuberculosis
и М. bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ М.bovis, из
которых готовятся туберкулезные вакцины БЦЖ и БЦЖ-М.
Диаскинтест♠ используется во всех возрастных группах с целью:
– диагностики туберкулеза и оценки активности туберкулезного
процесса;
– дифференциальной диагностики туберкулеза;
– дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекци-
онной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
– наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими
методами.
Техника введения аналогична пробе Манту.
Лица с сомнительной и положительной реакцией на аллерген тубер-
кулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-
536 Глава 5
ESAT6 0,2 мкг) — Диаскинтест♠ подлежат направлению к фтизиатру
и обследованию на туберкулез.
Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:
– о вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М;
– о результатах туберкулиновых проб по годам;
– о контакте с больным туберкулезом;
– о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
– о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
– о предыдущих обследованиях у фтизиатра (если такие были);
– данные клинико-лабораторного обследования (ОАК и ОАМ);
– заключения специалистов при наличии сопутствующей пато-
логии.
Дообследование ребенка
1. Изучение медицинской документации:
– контроль правильности интерпретации проб Манту в прививоч-
ной карте;
– оценка сведений о вакцинации. У ребенка, не привитого против
туберкулеза, любая положительная проба Манту свидетель-
ствует об инфицировании. Первая положительная реакция на
туберкулин у детей двух-трех лет может быть проявлением пост-
вакцинальной аллергии;
– анализ сведений о других прививках и заболеваниях, перенесен-
ных данным ребенком незадолго перед пробой Манту;
– изучение аллергоанамнеза ребенка. У высоко реактивных детей
в первый год после вакцинации (ревакцинации) может появ-
ляться папула 12–16 мм, имеющая, однако, тенденцию к умень-
шению в последующие годы.
2. Опрос и при необходимости флюорографическое обследование
взрослых из окружения ребенка (родителей, дедушек, бабушек
и т.д.) для выявления возможного контакта с больным тубер-
кулезом.
3. Телесный осмотр и физикальное обследование ребенка:
– поиск рубчика, оставшегося после прививки БЦЖ. Нередки
случаи, когда вакцинация технически выполнялась, однако по
той или иной причине вакцинный штамм «не привился», о чем
свидетельствуют отсутствие или малые размеры рубчика (менее
5 мм);
– поиск объективных признаков туберкулезной интоксикации.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 537
4. Углубленная туберкулинодиагностика:
– изучение остаточных реакций на месте пробы Манту. Длительно
сохраняющаяся пигментация характерна для инфекционной
аллергии;
– постановка градуированной пробы, Диаскинтеста♠.
5. Лабораторное обследование ребенка с целью поиска изменений,
подозрительных на туберкулезную интоксикацию.
6. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки для
поиска возможных локальных изменений в легких, лимфоузлах,
плевральной полости.
Диспансерные группы
• 0 группа — дети, нуждающиеся в уточнении характера туберку-
линовой чувствительности, а также в диагностике и уточнении
активности туберкулеза. Комплекс диагностических методов —
в условиях стационара или амбулаторно. Длительность наблюде-
ния — до 3 мес.
• I группа — активный туберкулез любой локализации. Лечение
стационарное, затем санаторное. Посещение общей школы
разрешают только после окончания основного курса лечения.
Профилактические прививки противопоказаны. Срок наблюде-
ния — не более 2 лет.
• II группа — больные с хроническим течением туберкулеза. Лечение
стационарное, затем санаторное. Посещение общей школы не
разрешается. Профилактические прививки противопоказаны.
Длительность наблюдения не ограничена.
• III группа — риск рецидива туберкулеза. Противорецидивные курсы
2 раза в год амбулаторно. Мероприятия по социально-трудовой
реабилитации. Посещение общей школы разрешается. Про-
филактические прививки разрешены. Срок наблюдения – до
2 лет.
• IV группа — дети из контактов с больными туберкулезом людьми
и животными. Нуждаются в проведении химиопрофилактики.
Режим и методика химиопрофилактики определяются индиви-
дуально с учетом факторов риска, проводятся на санаторном
или амбулаторном этапах. Общеукрепляющие мероприятия, спо-
собствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное
лечение. Посещение общих детских учреждений разрешается. На
время проведения химиопрофилактики профилактические при-
вивки противопоказаны. Длительность наблюдения — весь период
538 Глава 5
контакта и не менее 1–2 лет после прекращения активности тубер-
кулезного процесса у больного.
• V группа — осложнения после противотуберкулезных приви-
вок. Комплексный основной курс лечения — стационарно или
амбулаторно. При наличии показаний — хирургическое лечение.
Мероприятия по медико-социальной реабилитации. Посещение
общих детских учреждений разрешается. Вопрос о проведении про-
филактических прививок решается индивидуально. Длительность
наблюдения — не менее 12 мес.
• VI группа — повышенный риск заболевания туберкулезом.
Нуждаются в проведении химиопрофилактики. Режим и методи-
ка химиопрофилактики определяются индивидуально с учетом
факторов риска, проводятся на стационарном, санаторном или
амбулаторном этапах. Посещение общих детских учреждений раз-
решается. На время проведения химиопрофилактики профилакти-
ческие прививки противопоказаны. Длительность наблюдения —
до 1–2 лет.
На время дифференциальной диагностики инфекционной и пост-
вакцинальной аллергии (до 3 мес) ребенка берут на диспансерный учет
по диагностической группе «0».
Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе гипере-
ргические реакции) могут вызвать соматическая патология, бактери-
альная инфекция, глистные инвазии, аллергические, частые простуд-
ные заболевания. Для этих детей требуется обязательное проведение
на педиатрическом участке профилактических мероприятий (гипосен-
сибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация и т.д.) под
контролем фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят
через 1–3 мес.
Снижение после неспецифического лечения туберкулиновой
чув ствительности свидетельствует о неспецифическом характере
аллергии .
Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне
либо ее дальнейшее нарастание подтверждает инфекционный харак-
тер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения
ребенка.
Берут на учет в диспансерные группы детей, у которых установлено
инфицирование, но нет признаков туберкулезного заболевания, —
в VIА группу («вираж») или VIБ (гиперергия), или VIВ (усиливающаяся
туберкулиновая чувствительность). Детей, у которых выявлено тубер-
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 539
кулезное заболевание, переводят в I группу. Если подозрение на забо-
левание и свежее инфицирование микобактериями туберкулеза будет
отвергнуто, ребенка снимают с учета (рис. 5.3).
Специфическая профилактика туберкулеза
Приказ МЗ РФ от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении националь-
ного календаря профилактических прививок и календаря профилакти-
ческих прививок по эпидемическим показаниям» (зарегистрировано
в Минюсте России 25.04.2014 г.).
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить
только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами:
вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения
и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной
иммунизации). Оба препарата отечественного производства: ИЭМ
им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва) и ФГУП «Аллерген» (г. Ставрополь).
Зарубежные туберкулезные вакцины в стране не могут использоваться,
так как они не зарегистрированы.
Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ или
БЦЖ-М, а ревакцинация — вакциной БЦЖ в соответствии с календа-
рем профилактических прививок. Изменение национального кален-
даря прививок против туберкулеза на отдельных территориях России
категорически запрещается.
Прививки проводит специально обученная медицинская сестра,
имеющая справку-допуск после прохождения инструктажа в медицин-
ской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи
больным туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации
(туберкулезная больница, противотуберкулезный диспансер, медицин-
ский центр фтизиатрии и пульмонологии), которая подтверждается
каждые 2 года.
В медицинской карте врач в день вакцинации должен сделать под-
робную запись с указанием результатов термометрии, развернутым
дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с уточ-
нением метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 или 0,025), серии,
номера, срока годности и изготовителя вакцины. Врач должен лично
прочитать паспортные данные препарата на упаковке и на ампуле
с вакциной.
Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра
должны предварительно информировать родителей ребенка об имму-
низации и возможной местной реакции на прививку БЦЖ, БЖЦ-М
540 Глава 5
(информированное согласие). Проведение вакцинации новорожден-
ным в родильном доме (отделении патологии новорожденных) допус-
кается в детской палате в присутствии врача.
Рис. 5.3. Алгоритм обследования ребенка в поликлинике при подозрении
на туберкулез
Наблюдение по VI группе ДУ
Назначение химиопрофилактики
Дообследование и лечение
в стационаре ПТД при наличии
локальной формы туберкулеза
(I группа ДУ)
• Гиперергическая реакция
• Появление положительной реакции Манту после отрицательной,
не связанное с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»)
• Стойко (на протяжении нескольких лет) сохраняющаяся реакция
с инфильтратом 12 мм и более
• Резкое усиление чувствительности к туберкулину (за 1 год возрастает
на 6 мм и более, по сравнению с предыдущей) у туберкулино-
положительных детей
• Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности
к туберкулину с образованием инфильтрата размером 12 мм и более
Результаты ежегодной туберкулинодиагностики по пробе Манту с 2 ТЕ:
При исключении заболевания и свежего
инфицирования МБТ — снятие с диспансерного учета
1. Анамнез, обследование контактных лиц
2. Клиническое обследование (ОАК, ОАМ)
3. Рентгенограмма органов грудной клетки
4. Проба Манту с 2 ТЕ
5. Исследование мокроты (мазков из зева, промывных вод бронхов) на МБТ
методом микроскопии № 3
Направление к фтизиатру
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 541
Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации)
БЦЖ (БЦЖ-М) предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) долж-
ны быть маркированы. Вакцинация в родильном доме проводится
в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации
никакие другие парентеральные манипуляции и прививки ребенку не
проводятся.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, преду-
смотренной приказом Минздрава России № 345 «О совершенство-
вании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций
в акушерских стационарах» от 26.11.1997 г., при отсутствии противопо-
казаний вакцинация новорожденных против туберкулеза может про-
водиться с начала 3-х суток жизни. Выписка возможна через 1 ч после
вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми
проводят врачи и медицинские сестры в медицинских организа-
циях государственной и муниципальной системы здравоохранения,
оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь.
В карте развития ребенка отмечают прививочную реакцию через 1, 3,
6, 12 мес с регистрацией размера и характера местной реакции (папула,
пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик,
пигментация и т.д.).
В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ
и БЦЖ-М сведения о характере осложнений фиксируются в учетных
формах № 063/у; № 026/у [(например: инфильтрат до 18 мм в диаметре;
лимфаденит — 2,0×2,0 см, со свищом и т.д.)].
При подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М необхо-
дима консультация фтизиатра с соответствующим заключением и так-
тикой ведения ребенка.
На все случаи осложнений заполняется карта осложнений на вак-
цинацию с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ
или БЦЖ-М и института-изготовителя, которая направляется в центр
Роспотребнадзора (района, города, области), контролирующий каче-
ство прививок. Копии карт направляются в Республиканский центр по
осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава РФ при
Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова (103030, Москва, ул. Достоевского, 4).
Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных
формах № 063/у; № 112/у.
542 Глава 5
Прививки против туберкулеза должны проводиться строго в соот-
ветствии с инструкциями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
Характеристика вакцин
Вакцина БЦЖ сухая
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штам-
ма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия.
Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кре-
мового цвета. Гигроскопична. Биологические и иммунологические свойс-
тва. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме
привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.
Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.
Способ применения и дозировка. Вакцину БЦЖ применяют строго
внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл.
Вакцина БЦЖ-М сухая
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного
штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината
натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки бело-
го или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит
0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства. Живые микобактерии
штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к раз-
витию длительного иммунитета к туберкулезу.
Способ применения и дозировка. Вакцину БЦЖ-М применяют строго
внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.
Показания к вакцинации
Показания для вакцинации вакциной БЦЖ
Первичную вакцинацию вакциной БЦЖ осуществляют здоровым
новорожденным на 3 — 7-й день жизни в субъектах Российской
Федерации с неудовлетворительной эпидемиологической ситуацией
по туберкулезу, с показателями заболеваемости, превышающими 80 на
100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного
больных туберкулезом.
Показания для вакцинации вакциной БЦЖ-М
Вакцина БЦЖ-М применяется для вакцинации всех новорож-
денных на территориях с удовлетворительной эпидемиологической
ситуацией по туберкулезу (показатели заболеваемости туберкулезом не
превышающие 80 на 100 тыс. населения).
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 543
– В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных
лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) — детей с массой
тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.
– В детских поликлиниках — детей, не получивших противотубер-
кулезную прививку в роддоме
Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни,
вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике
или другой лечебно-профилактической медицинской организации без
предварительной постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима
предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются
дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отри-
цательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или нали-
чия уколочной реакции. Интервал между пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л
и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Дети, не привитые в периоде новорожденности, получают после снятия
противопоказаний вакцину БЦЖ-М.
Противопоказания к вакцинации
Противопоказания к вакцинации БЦЖ
Недоношенность 2 — 4-й степени (при массе тела при рождении
менее 2500 г).
Острые заболевания: внутриутробная инфекция, гнойно-септичес-
кие заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяже-
лой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выра-
женной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные
поражения и т.п. (вакцинация откладывается до окончания острых
проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний).
Иммунодефицитные состояния.
Новообразования злокачественные.
Генерализованная БЦЖ-инфекция (включая лимфаденит, остит
БЦЖ — этиологии, выявленные у других детей в семье).
ВИЧ-инфекция у ребенка.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М
Недоношенность — масса тела при рождении менее 2300 г.
Острые заболевания: внутриутробная инфекция, гнойно-септи-
ческие заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных сред-
нетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы
с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные
кожные поражения и т.п. (вакцинация откладывается до окончания
544 Глава 5
острых проявлений заболевания и обострения хронических заболе-
ваний).
Иммунодефицитные состояния.
Злокачественные новообразования.
Генерализованная БЦЖ-инфекция (включая лимфаденит, остит
БЦЖ-этиологии, выявленные у других детей в семье).
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или
снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответ-
ствующие клинико-лабораторные обследования.
При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреж-
дении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или
максимального срока инкубационного периода для данного заболе-
вания Другие профилактические прививки могут быть проведены
с интервалом не менее 1 мес до или после БЦЖ, БЦЖ-М.
РЕВАКЦИНАЦИЯ
Ревакцинация проводится только вакциной БЦЖ сухой.
Показания к ревакцинации:
– здоровые дети в возрасте 6–7 лет, имеющие отрицательную
реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (в течение 2 лет перед
ревакцинацией, включая год ревакцинации).
Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфиль-
трата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1–2 мм).
Интервал между постановкой пробы Манту с 2ТЕ и ревакцинацией
должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.
Противопоказания к ревакцинации:
– острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обо-
стрение хронических заболеваний, в том числе аллергиче ских.
Прививку проводят после выздоровления или наступления
ремиссии;
– иммунодефицитные состояния;
– злокачественные заболевания крови и новообразования;
– больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез;
– положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л;
– осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ — генера-
лизованная БЦЖ-инфекция, остит, келоидный рубец, лимфа-
денит.
Диспансеризация и реабилитация детей раннего возраста… 545
ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ, БЦЖ-М
Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специаль-
но отведенной комнате (прививочный кабинет) после осмотра детей
педиатром.
В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предваритель-
 
Предыдущие статьи