Корзина
+375
29
652-38-87
+375
33
904-47-27
+375
25
743-99-18
БеларусьМинск
Корзина
MedBooks
  • MedBooks
  • Статьи
  • Искусственное лечебное питание в многопрофильном хирургическом стационаре

Искусственное лечебное питание в многопрофильном хирургическом стационаре

Искусственное лечебное питание в многопрофильном хирургическом стационаре

Книга предназначена для врачей анестезиологов, реаниматологов, хирургов, онкологов, травматологов, терапевтов и других специалистов.

Начало проведения искусственного лечебного питания
должно быть своевременным — кахексию легче предупре-
дить, чем лечить.
• Сроки проведения искусственного лечебного питания долж-
ны быть оптимальными. Это означает, что проводить его
следует до момента стабилизации основных параметров тро-
фического статуса — метаболических, антропометрических,
иммунологических (10–14 дней — время, за которое проис-
ходит обновление структурного белка в гепатоцитах).
• Искусственное лечебное питание должно быть адекватным,
т.е. полноценное обеспечение пациента всеми питательны-
ми компонентами (белками, жирами, углеводами, витами-
нами и минеральными веществами).
Диагностика недостаточности питания и ее оценка
Очень часто недостаточность питания не диагностируется и
не лечится. Прежде всего это связано с неудовлетворительной
подготовкой персонала в области методов нутритивной терапии,
нехваткой подходящих протоколов для обследования и оценки
нарушений питания, отсутствием необходимого лабораторного
оборудования и неэффективностью предпринимаемых в связи с
этим действий.
Первичное обследование должно быть простым, быстрым и
доступным среднему медицинскому персоналу. Как правило,
оно сводится к четырем основным вопросам, которые отражены
в Ноттингемском методе скрининга:
• непроизвольная потеря массы тела;
• адекватность приема пищи в последний период;
• индекс массы тела в настоящий момент;
• тяжесть заболевания.
Эти показатели могут быть оценены по 4-балльной системе
(приложение 1). Если количество баллов превышает 4, больного

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО
ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
10 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
направляют на консультацию к специалисту — нутрициологу,
который проводит детальную оценку питательного статуса паци-
ента (приложение 2).
Оценка недостаточности питания должна строиться на сле-
дующих принципах.
1. Анамнез и осмотр пациента, что включает анализ поте-
ри массы тела, аппетита, желудочно-кишечные симпто-
мы, лихорадочное состояние, медикаментозную терапию.
Диета должна быть проанализирована с точки зрения как
качества, так и количества нутриентов.
2. Клиническое состояние больного включает стандартное
обследование: измерение температуры тела, ЧСС, АД,
ЭКГ-контроль, рентгеноскопию, а также дополнительные
исследования (УЗИ органов брюшной полости, эндо-
скопические исследования, компьютерная томография,
фистулография, магниторезонансная томография и т.д.).
3. Функциональная оценка, при которой выявляются психиче-
ские и физические функции, связанные с недостаточностью
питания. Оценивается качество мышечного сокращения,
возможность переносить физические нагрузки, показатели
функции внешнего дыхания (пиковая объемная скорость
выдоха ПОС, объем форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1).
4. Лабораторные тесты — исследования периферической
крови, уровня альбумина крови и С-реактивного белка.
Весьма важно определение концентрации таких минера-
лов, как калий, кальций, магний, фосфор, цинк, железо,
а также содержание витаминов и микроэлементов в сыво-
ротке крови (основная патология может быть причиной
недостаточности); активность ферментов печени, уровень
мочевины и креатинина позволят оценить состояние пече-
ночной и почечной функций, что важно для составления
программы ИЛП. Важным фактором безопасности прове-
дения ИЛП является регулярный контроль сахара крови.
Неотъемлемой составляющей питательного статуса является
водный баланс. Пациент должен быть осмотрен с целью выяв-
ления возможного наличия дегидратации или периферических
отеков. Необходимо ежедневно следить за массой тела и запи-
сывать изменения водного баланса, вести его график и измерять
уровни креатинина, мочевины и электролитов в крови по кли-
ническим показаниям.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ 11
Методы, используемые в оценке питательного статуса, можно
разделить на несколько групп.
• Антропометрические методы, которые отражают измене-
ния измеряемых анатомических параметров. К ним прежде
всего относятся:
– масса тела, ее потеря или прирост за определенный пери-
од и сравнение с идеальной массой тела, характерной для
индивидуума такого же пола и возраста. Индекс массы
тела (ИМТ) — отношение массы к росту (кг/м2) позволя-
ет сравнивать оба пола и большинство возрастных групп,
а также с предыдущими сериями измерений конкретного
больного с разделением на степени уровня питания:
✧ ИМТ >30 — питание повышенное;
✧ ИМТ 20–25 — питание нормальное;
✧ ИМТ 18–20 — возможное истощение;
✧ ИМТ <18 — выраженное истощение;
– окружность плеча (ОП) косвенно характеризует совокуп-
ность состояния ткани, кости, мышц, жира и жидкости,
а соотношение его с толщиной кожно-жировой складки
над трицепсом (КЖСТ) может характеризовать состояние
жировой и мышечной массы в отдельности. ОП измеря-
ется с помощью обычной сантиметровой ленты в средин-
ной точке между акромиальным и локтевым отростками.
Состояние водного баланса организма значимо влияет на
измерения параметров КЖСТ и ОП. Поэтому истинное
значение показателя окружности мышц плеча можно
получить из следующих уравнений, модифицированных
Heymsfi eld:
( )
(4 π)
10 2 ОП π КЖСТ
ОМП для мужчин
×
= − × − ;
( )
(4 π)
6,5 2 ОП π КЖСТ
ОМП для женщин
×
= − × − ,
где ОМП — окружность мышц плеча, см; ОП — окруж-
ность плеча, см; КЖСТ — кожно-жировая складка над
трицепсом, см.
• Функциональные методы.
– Ручная динамометрия — измеряет произвольную силу
сжатия кисти руки и является полезным методом в
арсенале врачебного осмотра, отражающим ранние
12 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
изменения в мышечной функции как при голодании и
возоб новленном кормлении, так и в случае изменений,
появляющихся после восстановления мышечной массы.
– Дыхательная функция — ОФВ1 и ПОС изменяются при
наличии недостаточности питания, отражая силу дыха-
тельной мышцы. Хилл показал тесную корреляцию между
этими показателями и общим белком организма, которая
быстро снижается после 20% потери белка организмом.
– Иммунная функция — установлена взаимосвязь между
тестами, которые отражают состояние клеточного имму-
нитета, и степенью недостаточности питания (Granda).
Исследованиями показано, что 1/4 тканевой массы тон-
кой кишки — это лимфоидная ткань. Примерно 20% кле-
ток в эпителии тонкой кишки приходится на лимфоциты.
Число внутриэпителиальных лимфоцитов составляет в
среднем 21 на 100 энтероцитов, поэтому тонкую кишку
рассматривают как центральный орган В-иммунитета.
В 1 мм3 ткани собственной мембраны слизистой оболочки
тонкой кишки содержится около 430 тыс. плазматических
клеток, в связи с чем тонкая кишка является источником
иммуноглобулинов. В кишке находятся Т-лимфоциты и
макрофаги, способные взаимодействовать с лимфоцита-
ми, вырабатывать лизоцим, интерферон (Костюченко А.Л.
и др., 1996). В периферической крови лимфоциты в
количестве 900–1500 кл./мм2 указывают на умеренную
недостаточность питания, а значение <900 кл./мм2 свиде-
тельствует о тяжелой степени недостаточности питания.
Количество Т-лимфоцитов и их отношение в перифери-
ческой крови в случае недостаточности питания также
снижены, но они восстанавливаются до нормального
уровня при возобновлении кормления. Функция лейко-
цитов, секреция антител и уровни комплемента могут
быть нарушены. Использование кожных реакций на вну-
трикожные антигены является скорее исследовательским,
чем клиническим методом.
– Лабораторные параметры. К ним относятся показатели
уровней сывороточных белков: альбумина, преальбуми-
на и трансферрина. Сывороточный альбумин является
хорошим прогностическим параметром риска хирурги-
ческого вмешательства, его уровень отражает как степень
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСКУССТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ 13
недостаточности питания, так и тяжесть заболевания.
Замедленное возвращение показателя сывороточного
альбумина к нормальным значениям после острой фазы
заболевания, как правило, следствие неадекватного
потребления белка и энергии с пищей. На его показатели
влияют в основном два фактора: динамическое перерас-
пределение между сосудистым руслом и интерстициаль-
ным пространством и его разведение в крови при увели-
чении или уменьшении объема циркулирующей плазмы.
Альбумин имеет длительный период (18 дней) полураспа-
да, поэтому процессы, влияющие на его концентрацию,
проявляются замедленно. Белки с более коротким перио-
дом полураспада — преальбумин (2 дня) и трансферрин
(7 дней), так же как и альбумин, подвержены сильному
влиянию перераспределения и разведения.
Рутинными должны быть исследования функций почек,
печени — измерение уровней креатинина, мочевины и электро-
литов, кальция, фосфора и магния.
Концентрация креатинина свидетельствует не только о функ-
ции почек, но и о состоянии мышечной массы. В случае физи-
ческих нагрузок она выше, у истощенных пациентов — ниже.
Количество креатинина, выделенное за 24 ч, используется для
расчета креатинин/ростового индекса (ИКР) и характеристики
степени истощения мышечной массы:
И
В 100
ИКР (%) = × ,
где В — выделенный за 24 ч креатинин мочи; И — идеальный
креатинин мочи для соответствующего роста (за 24 ч).
Дефицит ИКР 5–15% соответствует легкому истощению,
15–30% — среднему истощению, более 30% — тяжелому истоще-
нию.
При расчетах азотистого баланса для получения значения
общего азота лучше использовать метод Кьельдаля, однако при
невозможности его проведения возможны расчеты из показате-
ля мочевины мочи.
Общий азот мочи = М × 0,466 × 1,25,
где М — мочевина мочи, г.
Значительный клиренс мочевины в моче может свидетель-
ствовать о преобладании процессов катаболизма в организме.

Предыдущие статьи